درباره‌ی آزمایش آنتی مولرین AMH چه می دانید؟

در میان انواع هورمون هایی که در بدن انسان تولید می شود، هورمون آنتی مورلین یا هورمون بازدارنده مورلین، از جمله ترکیباتی است که نقش بسیار مهمی در مورفولوزی بدن افراد و باروری خانم ها دارد. آیا می دانید اگر این هورمون در بدن پسرها نبود، اندام های جنسی زنانه در بدن پسرها نیز تشکیل می شد؟ آیا می دانید آنتی مورلین تعیین کننده سن باروری در دخترها است و کمبود آن نشانگر ضعف آن ها در باروری است؟ این هورمون در پسر ها از سن دو سالگی و در دخترها از بلوغ تا یائسگی ترشح می شود لذا کسانی که دچار اختلالات جنسی و باروری هستند، لازم است در اولین قدم آزمایش آنتی مولرین یا AMH را انجام دهند. این آزمایش اطلاعات زیادی را در اختیار پزشک معالج قرار می دهد.

آزمایش آنتی مولرین یا AMH

آزمایش آنتی مولرین یا AMH جهت اندازه گیری سطح سرمی هورمون بازدارنده ی مولرین انجام می شود. AMH یک هورمون گلیکوپروتئینی می باشد که مقادیر این هورمون به سن و جنس بستگی دارد به طوری که این هورمون در جنین پسر تا سن ۲ سالگی تولید و ترشح می شود و مانع از رشد اندام های جنسی زنانه در پسر می شود ولی در جنین دختر تا زمان بلوغ آثاری از این هورمون وجود ندارد و از موقع بلوغ تا یائسگی ترشح می شود و اندازه گیری این هورمون در زنان با سطح نرمال نشانگر سن باروری و ذخایر تخمکی می باشد. سطح سرمی این هورمون در دوران یائسگی تقریبا صفر می باشد. هورمون آنتی مولرین توسط سلول های بیضه در پسران و در زنان توسط سلول های گرانولوزا در فولیکول های موجود در تخمدان تولید و ترشح می شود.

به طور کلی آزمایش AMH شاخصی برای تعیین کیفیت و تعداد تخمک های در حال تولید در چرخه ی قاعدگی می باشد و به نظر می‌رسد این هورمون اثر مهاری بر فراخوانی اولیه فولیکول‌ها و حساسیت آن ها به هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) اعمال می کند. ممکن است آزمایش AMH همراه FSHو LH و پرولاکتین و استرادیول نیز درخواست شود.

در چند دهه ی اخیر، پیشرفت های زیادی در علم پزشکی و تولید‌ مثل صورت گرفته که هم روند درمان بیماران نابارور و هم ایمنی آنان را بهبود بخشیده است. یکی از اساسی ترین دستاورد های علم درمان نازایی و تولید مثل شناسایی عملکرد و کاربرد هورمون AMH می باشد که از مهم ترین علت های درخواست آزمایش AMH برای بررسی وضعیت باروری و ذخیره تخمدانی می باشد.

ذخیره تخمدانی به چه معنا می باشد و آزمایش AMH چگونه برای بررسی آن استفاده می شود؟

هر نوزاد دختر در هنگام تولد دارای تعداد خاصی از تخمک می باشد که این تعداد حدودا یک میلیون عدد می باشد ولی تعداد این تخمک ها در زمان بلوغ کاهش یافته و حدودا به تعداد ۴۰۰۰۰۰ می رسد. بعد از بلوغ در هر سیکل قاعدگی یک تخمک آزاد می شود و اگر اسپرم در زمان تخمک گذاری وجود داشته باشد تخمک و اسپرم لقاح می یابد و در غیر این صورت خونریزی اتفاق می افتد و دیواره رحم ریزش می کند.

تعداد تخمک های موجود در تخمدان در باروری بسیار مهم می باشد که علت آن این است که اگر ذخیره تخمکی وجود نداشته باشد امکان بارداری وجود نخواهد شد. عواملی مانند سن اولین قاعدگی، سن فرد، فواصل زمانی چرخه قاعدگی، تعداد اولیه تخمک ها و غیره در ذخیره تخمدانی موثر است. و آن چه که مسلم است تعداد این تخمک ها با افزایش سن کاهش می یابد. زنانی که ذخیره تخمدانی کاهش یافته ای دارند دارای قدرت باروری پائینی می باشند و نیز در معرض خطر بیشتری برای سقط جنین هستند.

آزمایش های هورمونی LH ،FSH ، پرولاکتین، استرادیول و ارتباط آنها با آزمایش AMH

شاید برایتان اتفاق افتاده است در برگه ی درخواست آزمایشات علاوه بر آزمایش AMH، آزمایشات هورمونی دیگر نیز ذکر شده است و برایتان جای سوال باشد که این آزمایشات چه کارردی می توانند داشته باشند؟ که در پاسخ به این سوال باید گفت هورمون هایی که در بالا ذکر شد هورمون های جنسی شما هستند که علت درخواست هر کدام به همراه آزمایش AMH می تواند به علت مشکل فعلی شما درخواست شده باشد که در ادامه به توضیح کوتاه هر یک از این هورمون ها می پردازیم:

هورمون FSH

هورمون محرکه فولیکول یا FSH که توسط غده ی هیپوفیز تولید می‌ شود، مسئولیت فرایند بالغ کردن تخمک ها را بر عهده دارد. زمانی که ذخایر تخمدان رو به کاهش است بدن با تولید FSH سعی در تحریک تخمدان برای تخمک گذاری می کند. بالا بودن سطح این هورمون در روز سوم دوره ی عادت ماهانه می تواتد نشان دهنده ی کاهش ذخیره ی تخمدان ها و یا نارسایی زودرس تخمدان ها و پایین بودن سطح سرمی این هورمون ممکن است نشانگر سندرم پلی کیستیک یا اختلال در غدد جنسی باشد. پزشک این آزمایش را برای بررسی وضعیت عملکرد تخمدان ها درخواست می کند.

آزمایش هورمون LH

هورمون لوتینه کننده یا LH توسط غده ی هیموفیز ترشح می شود و به طور نرمال مقدار این هورمون پیش از تخمک گذاری افزایش می یابد. از نسبت هورمون LH به FSH برای بررسی احتمال سندرم پلی کیستیک استفاده می شود.

پرولاکتین

افزایش پرولاکتین در خون به دلیل وجود پرولاکتینوما که نوعی تومور در غدۀ هیپوفیز است، می‌تواند باعث اختلال در ترشح هورمون FSH و LH شود. هر نوع تغییر در سطح این دو هورمون می‌تواند باعث ایجاد اختلال در تخمک گذاری و عادت ماهانه شود. این اختلالات در ناباروری موثر بوده و مشکلات دیگری را نیز به دنبال دارد. نقش اصلی پرولاکتین، در روند شیردهی (تولید شیر پستان) است. بنابراین به طور نرمال پرولاکتین باید در طول بارداری و درست پس از زایمان بالا باشد.

انجام این آزمایش دارای شرایط خاصی می باشد که باید قبل از آن رعایت شود که شامل موارد زیر می باشد:

• صبح هنگام و حداقل ۲ ساعت بعد از بیدار شدن

• توصیه می شود قبل از نمونه گیری از پیاده روی , ورزش و هر نوع فعالیت بدنی اجتناب شود

• حداقل طی ۱۲ ساعت اخیر تماس جنسی یا نزدیکی و تحریک سینه انجام نشده باشد

• اگر شرایط بالا را نداشتید ، زمان آزمایش را به روز دیگری موکول کنید.

• در شب قبل از آزمایش لباس گشاد و راحت بپوشند و از پوشیدن لباس های تنگ خصوصا درناحیه سینه و پستان ها اجتناب گردد.

استرادیول یا E2

این هورمون توسط فولیکول‌های تخمدان تولید می‌شود و سطح آن در اوایل دورۀ عادت ماهانه باید پایین باشد. میزان این هورمون در روز سوم عادت ماهانه، معمولاً باید در پایین‌ترین سطح خود باشد. بالا بودن سطح این هورمون در روز سوم ممکن است نشان‌دهندۀ وجود تخمدان پلی‌کیستیک یا کاهش ذخیرۀ تخمدان‌ها باشد.

عوامل موثر بر سطح سرمی AMH

با توجه به درخواست هورمون آنتی مولرین و آزمایش AMH به عنوان نشانگر قابل اعتماد ذخیره تخمدانی، تعیین عوامل موثر بر سطح سرمی آن از اهمیت زیادی نیز برخوردار است. شناسایی این عوامل علاوه بر اینکه در تفسیر بهتر سطح هورمون آنتی‌مولرین بیماران کمک شایانی می‌کند، از خطاهایی که ممکن است در زمان تشخیص ایجاد شود جلوگیری کرده و قدرت تشخیص و درمان را افزایش خواهد داد. پژوهشگران ایرانی تحقیقی در ارتباط با این عوامل انجام داده اند و نتایج این پژوهش در مجله بین‌المللی Clinica Chimica Acta به چاپ رسیده است.

عوامل موثر بر سطح سرمی AMH شامل موارد زیر می باشد:

• کاهش سطح ویتامین D

• چاقی

• استعمال سیگار

• مشکلات ژنتیکی جهش در ژن BRCA1

• و پلی مورفیسم C677T در ژن MTHFR

تفسیر آزمایش AMH

سطح نرمال آنتی مولرین به علت تاثیر عواملی مثل سن و جنسیت و نژاد و غیره یک مقدار متفاوت است و به طور دقیق سطح نرمال آن را نمی توان گفت و متخصص با توجه به معیار هایی نرمال بودن و یا غیر طبیعی بودن مقدار هورمون را بررسی می کند. البته مقدار تقریبی نرمال بین 1.5 الی 4 نانو گرم بر میلی لیتر در نظر گرفته می شود.

مقادیر AMH در زنان طبق منابع امریکایی به شرح زیر است:

           سن                                                               مقدار

نوزادان دختر کمتر از 24 ماه                           کمتر از 5 نانوگرم بر مول

کودکان دختر 24 ماهه تا 12 ساله                   کمتر از 10 نانوگرم بر مول

خانم های 13 تا 45 سال                              1 تا 10 نانوگرم بر مول

خانم های بالای 45 سال                              کمتر از 1 نانوگرم بر مول

چه کسانی نیازمند آزمایش AMH هستند؟

سطح AMH یک نشانگر قابل اعتماد، سریع و مستقیم برای ارزیابی عملکرد تخمدان‌هاست. معمولا ارزیابی این هورمون همراه FSH در خواست می شود ولی آزمایش AMH نیز به علت حساسیت بالای تست می تواند به تنهایی جهت غربالگری درخواست شود. همان طور که ذکر شد این هورمون جهت بررسی عملکرد تخمدان ها درخواست می شود و شامل موارد زیر است:

• در زنانی در سن باروری زیر ۳۵ سال که قصد دارند سن بارداری خود را به تعویق اندازند همان طور که گفته شد با افزایش سن ذخیره ی تخمدانی کاسته می شود و بنابراین امکان باروری کاهش می یابد و اگر در فردی مشخص شود دارای ذخیره تخمدانی کمی می باشد فرد می تواند در این شرایط آگاهانه اقدام سریع تر برای بارداری داشته باشد. لازم به ذکر است سن باروری زنان و احتمال فرزند سالم معمولا زیر ۴۰ سال می باشد. (بالای ۴۰ سال ذخایر تخمدانی و سطح سرمی AMH به طور معناداری کاهش می یابد.

• افراد با سابقه ی ژنتیکی نارسایی ژنتیکی

• افراد مبتلا به بیماری های خود ایمنی

• در افرادی با سابقه ی شیمی درمانی که اقدام به بارداری می خواهند داشته باشند

• زنانی که جراحی تخمدان انجام داده اند.

• در ارزیابی تخمدان های PCO یا تخمدان پلی کیستیک

• در پیگیری درمانی سرطان تخمدان

• ارزیابی ناهنجاری جنینی و تعیین جنسیت آن

• تشخیص زمان یائسگی

• ارزیابی و بررسی عملکرد بیضه ها در نوزادان پسر

• در اشخاصی که IVF شده اند به علت مصرف قرص های تحریک تخمدان ها انتطار می رود تخمدان ها در پاسخ به درمان و قرص ها پاسخ نشان دهد به همین دلیل آزمایش AMH برای پیگیری روش درخواست می شود. به این صورت که سطح هورمون بین ۱ تا ۳/۵ نشانۀ احتمال پاسخ‌دهی خوب تخمدان‌ها به درمان است و سطح سرمی AMH بیشتر از ۳/۵، می‌تواند پیش‌بینی‌کنندۀ پاسخ شدید تخمدان‌ها به تحریک تخمک‌گذاری باشد و باید دقت شود که تحریک با دُز کمتر دارو و به‌طور ملایم انجام شود تا از ایجاد سندرم تحریک بیش از حد تخمدان جلوگیری شود.

• زنان دارای سابقه‌ی آندومتریوز شدید

• در زنانی با عفونت لگن

• زنانی با رژیم غذایی گیاهخواری

شرایط لازم برای آزمایش AMH

برای انجام آزمایش AMH که نمونه ی وریدی می باشد نیاز به ناشتایی و شرایط خواب به خصوصی وجود ندارد و برخلاف هورمون FSH و استرادیول و Inhibin B که باید حتماً در روز دوم یا سوم سیکل باشد، سطح AMH خون در طول سیکل تغییر چندانی نمی‌کند و می‌تواند در هر زمان از سیکل انجام شود.

آیا مصرف قرص های ضد بارداری بر آزمایش AMH تاثیر دارد؟

AMH توسط فولیکول در حال رشد در تخمدان با سرعت ثابتی تولید می شود و مقدار آن تحت تاثیر قرصهای ضد بارداری یا حاملگی قرار نمی‌گیرد. بنابراین مصرف این قرص ها در زمان آزمایش آنتی مولرین نیز بلا مانع است.

افزایش سطح سرمی آنتی مولرین در سندرم تخمدان پلی کیستیک

سندروم تخمدان پلـی کیسـتیک از شـایع تـرین اختلالات غدد در زنـان اسـت کـه در 8-5 % زنـان درسنین باروري تظاهر می یابد و از مهـم تـرین علـل ناباروري محسوب می شود . این سـندروم بـا عــدم تخمک گذاری مــزمن، علائــم بــالینی یــا آزمایشگاهی هیپراندروژنیسم مشخص می شود . از معیارهـاي فرعـی بـراي تشـخیص ایـن سـندروم مقاومت به انسولین، شروع چاقی می باشد . برای تشخیص این سندرم از نسبت LH به FSH و همچنین سونوگرافی استفاده می شود.

از جمله مواردی که بسیار در تشـخیص ایـن بیمـاري کمک کننده می باشد، هومون آنتی مولرین است. اخـتلال تشکیل فولیکول کـه ممکـن اسـت در اثـر تجمـع فولیکول های کوچک باشد باعث افزایش سطح سرمی آنتی مولرین در بیماران مبتلا به پلی کیستیک باشد. زنان مبتلا به پلی کیستیک دارای سطح سرمی AMH و LH و نسبت LH به FSH و تستوسترون بالاتری نسبت به زنان همسن ولی غیر مبتلا به PCO دارند که می توان با استفاده از جواب این آزمایشات در تشخیص زود به هنگام بیماری پلی کیستیک استفاده کرد و در مراحل ابتدایی نابـاروري، با تشخیص و درمان صحیح بیمـاري از میـزان بـار بیماری کاست.

آزمایش آنتی مولرین یا AMH در ناباروری

ناباروری از مشکلات عمده جامعه امروزی می باشد که گاهی در طولانی مدت ممکن است تداوم زندگی را برای افراد به خطر اندازد.

AMH یکـی از تست های مهم در ارزیابی ناباروري اسـت و در تعیین دوز صـحیح دارو های بـاروري ( از جملـه دارو های مورد استفاده در IVF کمک کننده می باشد. حدود ۳۰ الی ۴۰ درصد علل ناباروری در زنان مربوط به اختلال تخمدان و مابقی به اختلالات مربوط به رحم ، عوامل ایمنی و بیماری های سیستمی مربوط می شود.

آزمایش AMH در بررسی درمان ناباروری با روش IVF

IVF به معنای لقاح آزمایشگاهی یکی از مهمترین روش های کمک باروری جهت درمان ناباروری می باشد. ارتباط شناخته شده ای بین آنتی مولرین هورمون و میزان باروری وجود دارد. روش لقاح آزمایشگاهی به عنوان آخرین روش درمان ناباروری پس از ناموفق بودن روش های درمانی دیگر کاربرد دارد. در انجام روش IVF که همراه با درمان های دارویی صورت می گیرد، انتظار می رود سطح سرمی هورمون آنتی مولرین در آزمایش AMH افزایش یابد ‌که این افزایش، نشانگر تاثیر مثبت درمان است به طوری که در زنانی با روش درمانی IVF همچنان سطح سرمی پایینی در آزمایش AMH خود دارند نشانگر عدم پاسخ به درمان می باشد.