نکاتی درباره احتمال ابتلای مجدد به کرونا

بررسی‌های پژوهشگران کمیته ساماندهی تحقیقات کووید-۱۹ در خصوص احتمال ابتلای مجدد به بیماری کرونا حاکی از این است که احتمال عفونت مجدد یا عود بیماری وجود دارد؛ اما با واکسیناسیون گسترده افراد، پیروی از اصول پیشگیری و مدیریت صحیح بیماری می‌توان از بروز مکرر و عواقب ناشی از ابتلا به این بیماری جلوگیری کرد. بیشتر این بیماران شرایط خاص پزشکی داشته‌اند و شایع‌ترین آن، ابتلا به پرفشاری خون، دیابت، بیماری مزمن کلیوی، بیماری کرونر قلبی، چربی خون بالا و چاقی بوده است.

عفونت مجدد و در پی آن ابتلای مجدد به بیماری کرونا یک مشکل اساسی و پر هزینه در همه‌گیری کووید-۱۹ است. این موضوع علاوه بر چرخش ویروس در جامعه و ایجاد جهش‌های جدید، ممکن است باعث مقاوم شدن ویروس نسبت به واکسن‌ها شود. بیش از ۹۰ درصد افراد مبتلا به بیماری کرونا ، حدود یک هفته پس از شروع علائم آنتی ‌بادی تولید می‌کنند و این آنتی ‌بادی ‌ها برای حداقل سه ماه در بدن ماندگاری دارد. ولی سوال این‌جاست که آیا افرادی که از بیماری کرونا بهبود یافته‌ است، در برابر عفونت مجدد با این ویروس ایمنی کامل دارد؟

بر همین اساس؛ پژوهشگران کمیته ساماندهی تحقیقات بیماری کرونا و گروه اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با تهیه یک گزاره‌برگ، احتمال عفونت مجدد، بستری مجدد و بازگشت مجدد ناشی از کووید-۱۹ را بررسی کردند. برای تهیه این گزاره‌برگ، با انجام یک مطالعه‌ مروری نظام‌مند و متاآنالیز، مقالات منتشر شده تا ششم مارس ۲۰۲۱ در پایگاه‌های داده معتبر جستجو شد و پس از بررسی مقالات ۲۵، مقاله که با سوال این تحقیق مرتبط بود، مورد بررسی قرار گرفت. برای پاسخ به سوال این تحقیق نیاز است که ابتدا مفاهیم مورد نظر به درستی تعریف شوند:

عفونت مجدد و ابتلا به بیماری کرونا

عفونت مجدد؛به عفونی شدن دوباره بدن با سویه جدید و یا میکروب جدید گفته می‌شود. مطابق تعریف CDC؛ دو معیار برای ارزیابی موارد مشکوک به عفونت مجدد وجود دارد:

1. افرادی که قبل از ترخیص حداقل یک تست PCR منفی مبنی بر بهبودی از بیماری داشته؛ اما در زمان بیشتر از ۹۰ روز از ابتلای اولیه، صرف نظر از داشتن یا نداشتن نشانه‌های بیماری، تست PCR مثبت داشته باشند.

2. افرادی که ۴۵ تا ۸۹ روز بعد از ابتلای اولیه، علاوه بر نتیجه مثبت تست PCR، علائمی شبیه عفونت کووید-۱۹ را داشته باشند و شواهدی مبنی بر تماس نزدیک با بیمار تایید شده و قطعی مبتلا به کووید-۱۹ را ذکر کرده و ابتلا به سایر عفونت‌های مشابه نیز رد شده باشد.

بررسی‌های متاآنالیز نشان داد که میزان ابتلای مجدد به بیماری کرونا در میان افراد، سه در هر هزار نفر است. این میزان در جمعیت مردان نسبت به زنان بیشتر است. طیف سنی افراد مبتلا به عفونت مجدد کووید-۱۹، ۱۵ تا ۹۹ سال بوده است. حداقل و حداکثر زمان بروز عفونت مجدد از زمان اولین عفونت، ۶۲ تا ۱۷۲ روز گزارش است. اغلب این بیماران بدون نشانه بالینی و یا با نشانه‌های بالینی خفیف بوده‌اند و همه موارد نیز بهبود یافته‌اند. در برخی مطالعات بررسی شده، موارد بستری شده در بیمارستان در زمان عفونت مجدد نیز گزارش شده‌است.

بر اساس این مطالعات، در بین بیماران با عفونت مجدد SARS-CoV-2 تنها دو نفر فوت شده‌اند. یک خانم با سن حدود ۸۰ سال که به دنبال بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی ریوی فوت شده و یک خانم ۷۲ ساله با سابقه رابدومیولیز (واپاشی عضلات) و انسداد عروق اندام که دلیل اصلی فوت او ابتلا به عفونت مجدد ناشی از کووید-۱۹ نبوده است.

عود یا بازگشت بیماری کرونا

عود یا بازگشت بیماری کرونا؛ به ظهور مجدد علائم بیماری کرونا بعد از بهبودی یا پایان یافتن بیماری، گفته می‌شود. عود ممکن است به دلیل درمان ناکافی در نوبت اول بیماری اتفاق بیفتد. مطابق تعاریف مختلف، عود بیماری به معنای رخداد تظاهرات مجدد بیماری به دلیل ابتلا به همان گونه و سویه قبلی ویروس کووید- 19 است که ممکن است به دلیل نقص ایمنی ، میزبان رخ دهد.

اما مطابق تعریف دیگر، عود بیماری کووید 19 ، مبنی بر مثبت شدن تست PCR تا 90 روز از اولین عفونت بدون شواهدی از تماس نزدیک با فرد تأییدشده و قطعی مبتلا به کووید- 19 است. به‌طورکلی علاوه بر در نظر گرفتن زمان بروز از اولین عفونت، آن‌چه عود بیماری را از عفونت مجدد مجزا میکند، تشخیص سویه و گونه ویروس است. یعنی این‌که آیا فرد به همان سویه قبلی مبتلا شده است؛ یا دلیل ابتلا، مواجهه با سویه جهش یافته ویروس بوده است که این موضوع باید در محاسبه میزان هر شاخص مدنظر قرار گیرد.

بررسی‌های این متاآنالیز نشان می‌دهد که میزان عود بیماری کرونا ، ۱۳۳ در هر هزار نفر بوده که این میزان در جمعیت زنان نسبت به جمعیت مردان شایع‌تر است. به‌طورکلی بعد از بررسی اپیدمیولوژیک موارد گزارش شده، طیف سنی افراد مبتلا 4 تا ۸۰ سال بوده است. حداقل و حداکثر زمان عود بیماری از زمان ترخیص از اولین عفونت 7 تا 47 روز با بیشترین میانگین ۱۷.۲۵ روز گزارش شده است. اغلب این بیماران بدون نشانه بالینی و یا با نشانه‌های خفیف تا متوسط بالینی بوده‌اند که همه این نوع موارد بهبود یافته‌اند. اما در برخی مطالعات موارد شدید بیماری و نیازمند به ونتیلاتور نیز گزارش شده است.

بستری مجدد در بیمارستان

از زمان شروع اپیدمی کووید- 19، بستری مجدد پس از ابتلا به بیماری کرونا و بهبودی از کووید- 19 گزارش شده است. هرچند تاکنون تعریف استانداردی برای دسته ‌بندی این نوع بیماران وجود ندارد اما در بعضی از مطالعات، بستری مجدد به دلیل کووید- 19 طی 30 روز از ترخیص اولیه از بیمارستان به دلیل ابتلا به کووید-۱۹ تعریف شده‌است. اما برخی دیگر؛ بستری مجدد را بر اساس مراجعه مجدد به بیمارستان طی دو ماه از ترخیص اولیه به دلیل عوارض کووید-۱۹ و اختلالات ناشی از آن تعریف کرده‌اند.

بر اساس نتایج بررسی متاآنالیز؛ میزان بستری مجدد در بیمارستان در بیماران کووید-۱۹؛ ۷۰ در هر هزار نفر بوده است که شیوع آن در زنان و مردان یکسان است. به‌ طورکلی بیشترین دلیل مراجعه به بیمارستان به دلیل هایپوکسی، دیسترس تنفسی، ترومبوآمبولی، سپسیس، اختلالات روان‌شناختی ناشی از بیماری و نتیجه مجدد مثبت تست PCR بوده است. طیف سنی این بیماران 23 تا 90 سال گزارش شده است. میانگین زمان مراجعه به بیمارستان از زمان ترخیص اولیه، حدود ۱۷ روز و میانه زمان بستری در بیمارستان ۱۲ روز بوده است. اغلب این بیماران بهبود یافته‌اند؛ اما برخی از آن‌ها در بیمارستان فوت شده‌اند.

بیشتر این بیماران شرایط خاص پزشکی داشته‌اند و شایع‌ترین آن، ابتلا به پرفشاری خون، دیابت، بیماری مزمن کلیوی، بیماری کرونر قلبی، چربی خون بالا و چاقی بوده است. در خصوص بیماری‌های عفونی، احتمال عفونت مجدد، عود بیماری کرونا پس از بهبودی و بستری مجدد، به دلیل عوارض ناشی از بیماری دور از انتظار نیست. اما مسئله مهم این است که آیا موارد گزارش‌شده با تعاریف استاندارد، مطابق هستند؟ و یا این‌که آیا ممکن است این موارد دچار کم‌تخمینی یا بیش تخمینی شده باشند؟

دلایلی مانند عدم وجود معیار و تعریف مناسب در تشخیص موارد، منفی کاذب بودن تست در زمان ترخیص درنتیجه عدم بهبودی کامل در عفونت اولیه و درمان ناکافی نوبت اول بیماری کرونا، ترخیص زودهنگام و عدم بهبودی کامل به دلیل کم بودن امکانات بهداشتی-درمانی، عدم شناسایی سویه ویروس و عدم تفکیک درست موارد عود از موارد عفونت مجدد، خطای انسانی در زمان نمونه‌گیری تست PCR، جمع‌آوری، حمل و نقل نمونه‌ها به آزمایشگاه و یا درصد حساسیت و ویژگی تست‌های تشخیصی که باعث نتیجه مثبت یا منفی کاذب می‌شود و میزان پاسخ ایمنی ایجادشده توسط بیمار در مواجهه با عفونت اولیه می‌تواند میزان عفونت مجدد، عود و بستری مجدد را تحت تأثیر قرار دهد.

با این حال، نباید فراموش کرد که تا به امروز دوره زمانی دقیق مصون بودن بیمار پس از ابتلا به کووید- 19 مشخص نیست و احتمال عفونت مجدد یا عود بیماری وجود دارد، زیرا برخی مطالعات نشان داده اند که ایمنی هومورال با گذشت زمان ضعیف می شود. اما با واکسیناسیون گسترده افراد، پیروی از اصول پیشگیری و مدیریت صحیح بیماری می‌توان از بروز مکرر و عواقب ناشی از ابتلا به این بیماری جلوگیری کرد.

بر اساس بررسی‌های انجام شده؛ پژوهشگران کمیته ساماندهی تحقیقات کووید-۱۹ معتقدند: «در مورد ایمنی طولانی‌مدت پس از عفونت کرونا، اطمینان وجود ندارد؛ به همین دلیل احتمال عفونت مجدد و عود بیماری پس از بهبودی دور از انتظار نیست. همچنین احتمال بستری مجدد در بیمارستان به دلیل عوارض جانبی ناشی از کووید-۱۹، پس از ترخیص وجود دارد. به همین دلیل بهتر است با ایجاد تعاریف مناسب و استفاده از تست‌های تشخیصی با دقت بالا، از تخمین کم یا بیش‌از حد و برآوردهای کاذب جلوگیری شود، تا این شاخص‌ها به صورت دقیق‌تر گزارش شوند».

سویه لامبدا بیماری کرونا

سویه لامبدا بیماری کرونا ابتدا در کشور پرو شناسایی شد و اکنون در بیش از ۳۰ کشور شناسایی شده است. این جهش دارای موتاسیون‌های متعددی است که خصوصبات زیادی دارد. به نظر می‌رسد میزان انتقال ویروس افزایش پیدا کرده است. کشور پرو سیستم بهداشتی درمانی مناسبی ندارد و واکسیناسیون خاصی هم انجام نداده است و بیشترین میزان کشته شدگان را در هر یک میلیون نفر جمعیتش دارد که بالاترین است و در این زمینه ضعیف عمل کرده است. باید منتظر باشیم تا اطلاعات بیشتری از این جهش بیماری کرونا به دست آید که ببینیم آیا به اندازه سویه دلتا می‌تواند خطر آفرین باشد با خیر.

با خصوصیاتی که فعلا از آن می‌دانیم به نظر می‌رسد بتوان آن را کاندید واریانت مورد خطر قرار داد. این واریانت در کشور پرو به وجود آمد البته هنوز سازمان جهانی بهداشت جهش لامبدا را به عنوان واریانت مورد نگرانی طبقه‌بندی نکرده است ولی این جهش جزو واریانت‌هایی است که باید مورد توجه زیاد قرار گیرد.

به نظر می‌رسد انتقال بیماری افزایش یافته و همچنین میزان گریز از سیستم ایمنی در این سویه بیماری کرونا افزایش یافته است. از طرفی به دلیل حذف‌های متعددی که در ژنوم آن رخ داده است ما را در شناسایی ویروس با روش‌های متداول نگران کرده است؛ به طوری که در ابتدا در کشور پرو هم نمی‌توانستند آن را به خوبی شناسایی کنند. البته باید منتظر باشیم تا اطلاعات بیشتری از این جهش به دست آید که ببینیم آیا به اندازه سویه دلتا می‌تواند خطر آفرین باشد با خیر.

با خصوصیاتی که فعلا از آن می‌دانیم به نظر می‌رسد بتوان آن را کاندید واریانت مورد خطر قرار داد. برای تصویرسازی درباره علائم این جهش باید صبر کنیم اما در هر صورت همه واریانت‌ها علائمی بیشتر از چیزی که تاکنون شنیدیم، ندارند. بر اساس صحبت یکی از مسئولین در دانشگاه علوم پزشکی گیلان شبه‌ای به وجود آمده بود، اما ما گزارش رسمی از وجود این واریانت در ایران نداریم البته بعید هم نیست به ایران هم برسد چون بعد از پرو در بیش از ۳۰ کشور دیگر شناسایی شده است. مهم این است که ما راه مبارزه استاندارد با ویروس را فارغ از نوع جهش دنبال کنیم.

در روزهای آتی با توجه به چیزهایی که می‌بینیم و با توجه به اینکه رعایت‌ها خوب نیست، احتمالا افزایشی در تعداد کشته شدگان خواهیم داشت و فکر می‌کنم تا مدت‌ها درگیر موج پنجم هستیم؛ چون سویه دلتا کرونا بسیار انتقال پذیر است و ما هم در قبال آن تصمیمات چندان قوی و مناسبی نمی‌گیریم. رنگ‌بندی شهرهای قرمز را اعلام کردیم ولی هیچ ظاهری از قرمز بودن شهرها وجود ندارد و این یعنی ما نقض قرض می‌کنیم و رفت و آمدهای مردم ادامه می‌یابد. فکر نمی‌کنم با این رفتارها و مسافرت‌هایی که این چند روز دیدیم، آینده مناسبی داشته باشیم.

فکر می‌کنم هنوز به قله پیک پنجم نرسیدیم و شاید در نزدیکی آن باشیم؛ به هر صورت همه این‌ها بستگی به این دارد که اطلاعات دقیق در دسترس داشته باشیم و این در حالی است که رفتارهای ما هم می‌تواند در شرایط موثر باشد. تقاضا دارم وقتی شرایط قرمز اعلام می‌شود نظارت بر این شرایط هم کامل انجام شود. در شرایط قرمز کرونایی چرا باید مراکز خرید و رستوران‌ها باز باشند؟ با عدم نظارت خلاصی مناسبی از پیک نخواهیم داشت و فشار فراوانی به کادر درمان وارد می‌شود.

تست کرونا در منزل و محل کار با هدف تشخیص آسان طراحی شده است. به طوری که برای انجام آن دیگر لازم به خارج شدن از منزل برای مراجعه به یک آزمایشگاه نمی باشد. همچنین نمونه گیری در محل دارای مزیت های فراوان همچون عدم اتلاف وقت در میر رفت و آمد و انتظار برای پذیرش، نمونه گیری، جوابدهی ، کاهش هزینه های رفت و آمد، دوری از ترافیک ، عدم وجود آلودگی هوا و آلودگی های صوتی و غیره می باشد. یکی دیگر از مزیت های مهم تست در محل ، کاهش احتمال ابتلا به کرونا می باشد.

آزمایش خون در منزل به منظور آسان تر کردن انجام تست ها و درنهایت تشخیص انجام می گیرد. با شیوع شدیدتر کرونا و پاندمی‌ شدن این ویروس ، نیاز به قرنطینه و ماندن در خانه هر روز بیشتر احساس می شود. اما گاهی اوقات با وجود ضرورت قرنطینه به نظر می رسد افراد برای رفع نیاز های اساسی نیاز به خارج شدن از خانه و قرنطینه دارند برای مثال برای انجام آزمایش ها. اما با کمی تدبیر می توان به آسان ترین روش تست کرونا در منزل و محل کار را انجام داد بدون آن که هیچ نیازی به مراجعه حضوری به آزمایشگاه و مراکز درمانی باشد.