تکمیل درخواست آزمایش

خانه » تکمیل درخواست آزمایش

[fancy_heading h1=”0″ icon=”” style=”line” title=”تکمیل درخواست”]

در این مرحله اطلاعات تکمیلی را وارد نموده و ثبت درخواست خود را تکمیل نمایید.

پر نمودن فیلدهای ستاره دار اجباری می باشد.

[/fancy_heading]

نام شهر*
نام و نام خانوادگی*
دفترچه بیمه
آزمایشگاه*
شماره تلفن همراه*
وضعیت بالینی بیمار*
تاریخ آزمایش*
Date Format: YYYY slash MM slash DD
آدرس ایمیل
نحوه دریافت جواب آزمایش*
ساعت نمونه گیری*
آدرس متقاضی*
انتخاب نمونه گیر آقا یا خانم*
- نمونه گیر آقا
- نمونه گیر خانم
⬆️ جنسیت پرسنل آنی آزما را تعیین کنید ⬆️
بارگذاری تصویر نسخه پزشک
انواع فایل های مجاز : pdf, png, jpg, jpeg.
لطفا تصویر نسخه پزشک را در قالب فایلهای pdf,png,jpg و حداکثر اندازه 500kb ارسال نمایید
توضیحات
قوانین و مقررات*
- قوانین و مقررات را می پذیرم
قوانین و مقررات سایت را می توانید در اینجا ببینید